CEREBELLAR ATAKSİ Cumartesi, 07 Şubat 2009 16:38 . Ataksi genel anlamda, kas kuvvet kaybı olmaksızın meydana gelen denge bozukluğu ve kassal inkoordinasyondur. Normal hareketi oluşturan kompanentlerden bir veya birkaçının etkilenmesi sonucu gelişir. Ataksi; sadece gövdeyi etkilediyse(gövde ataksisi) denge bozukluğu ve dengesel koordinasyon bozukluğu gibi semptomlar verirken, sadece ekstremiteleri etkilediyse(ekstremite ataksisi) ve serebellum lezyonlarında görülen dengesel olmayan koordinasyon bozukluğu olarak adlandırılan tremor, dismetri, disdiadokinezi, dissinerji gibi semptomlar gösterir. Normal hareketin kompanentleri : Normal postüral tonus Denge Kassal koordinasyon Normal Postüral Tonus: - Yerçekimi kuvvetine karşı dik duruş pozisyonunun devamı, - Destek yüzeyindeki değişikliklere adaptasyon, - Çeşitli fonksiyonel aktivitenin gerçekleşmesi için proksimal stabilizasyonun devamını sağlar. Denge: Vücudun yerçekimi merkezinin değişikliğine karşı gösterdiği postüral uyumdur. En önemli amacı eninde sonunda yerçekimi merkezini destek yüzeyinin orta noktasına düşürmektir. Kişi ancak o zaman dengede olur. Denge cevabının sağlanması için 3 önemli reaksiyon vardır: Düzeltme reaksiyonu: Gravite merkezi destek yüzeyi sınırlarını aşacak şekilde yer değiştirdiğinde aktive olur. Bu sayede gereken pozisyon alınır. Başın boşlukta normal pozisyonu, vücutla normal ilişkisi, gövde ve ekstremitelerin normal düzgünlüğü ayarlayıp devam ettirilir. Örneğin; dönme, eller ve dizler üzerine gelme, oturma, ayağa kalkma gibi aktivitelerdir. Denge reaksiyonları: Gravite merkezinin destek yüzeyi sınırları içindeki yer değişimini kompanse etmek amacıyla vücut segmentlerinin uygun şekilde yer değiştirmesi veya uygun kasların devreye girmesidir. Destek yüzeyi daraltılırsa laterale postüral salınımlar görülür. Destek yüzeyi daha da daraltılıp aynı zamanda kişi posteriora doğru hafifçe çekildiğinde ayak bileği sinerjisi devreye girer. Uygulan kuvvet daha da artırılırsa ayak bileği sinerjisi yeterli olmayacağı için kişi kalça çevresi, paraspinal ve abdominal kasların agonist-antagonist kasılması ile flex-ext yaparak kalça sinerjisi ile dengesini sağlar. Koruyucu reaksiyonlar: Gravite merkezi destek yüzeyi sınırlarını aşıp denge reaksiyonlarının kompansasyonunun yetmediği durumlarda oluşur. Uygulanan kuvvet yönüne doğru adım atma ya da oturma pozisyonunda yana doğru uygulanan kuvvet yönünde kolun abd. ve ekstansiyona giderek gövdeyi desteklemesi gibi. Kassal koordinasyon: İstemli kas kasılması sırasında aktive olan tüm kasların, uygun ritim, hız ve amplitütte gerçekleştirdikleri motor aktivasyon ile kassal koordinasyonla oluşur. Bunun gerçekleşmesi için uygun proprioseptif girdinin mevcut olması gerekir. Özellikle izotonik kontraksiyonun iki kompanenti olan konsentrik ve eksentrik kasılmalar arasındaki denge sayesinde kassal koordinasyon gelişir. Denge Ve Koordinasyondan Sorumlu Yapılar: Reseptörler: Özellikle kinestetik reseptörlerden olan kas iğciği, golgi tendon organı, eklem reseptörleri hedeftir. Duyusal verilerin alınması çok önemlidir. Posterior kolon ileti sistemi: Şuurlu proprioception duyusunu üst merkezlere taşır. Hareketin algılanıp motor cevabın açığa çıkarılmasında önemlidir. Spinoserebellar yollar: Şuursuz proprioception duyusu Vestibular sistem: Vertikalliğin algılanmasında, baş pozisyonunun gövdeye göre nerde durduğunun algılanmasını sağlar. Beyin sapı retiküler formasyon: Kas tonusunun düzenlenmesini sağlar. Basal ganglionlar: Komplike motor hareketlerin düzenlenmesinde ve koordinasyonunda rol oynar. Kortex: Özellikle temporal ve parietal loblar Cerebellum:En temel yapıdır.Fonksiyonel olarak 3’e ayrılır. Vestibulo serebellum: göz hareketleri ve vücut dengesinden sorumludur Spino serebellum: gövde ve proksimal kas tonusundan sorumlu Serebroserebelum: motor koordinasyondan sorumlu ATAKSİ TİPLERİ 1)DUYUSAL ATAKSİ: Proprioseptif duyuyu alan ve taşıyan bölgelerdeki lezyon sonucu gelişir(reseptörler,duyusal sinirler,arka kolon ileti sistemi, talamus, parietal kortex). En önemli özellikleri; ekstremitelerde vibrasyon, pozisyon hissi ve DTR kayıpları,gövde ataksisi,sadece alt ekstremiteleri etkileyen ekstremite ataksisi ve Romberg testi (+) görülür. Romberg testi:hasta ayakları bitişik kollar öne uzatılmış ve gözleri kapalı durumda ayakta dururken dengelerini kaybederek sallanırlar, hatta düşebilirler. Bu hastalar yürürken gözleri ile alt ekstremitelerini takip eder. Hastaların destek yüzeyini geniş tutarak yürümeleri, yürüme sırasında alt ekstremitelerini aniden ve gereğinden fazla yukarı kaldırmaları, ayaklarını yere sertçe vurmaları, adımlarının eşit olmaması ve yürürken genellikle bir tarafa doğru sallanmaları tipiktir. En çok diabet ve B12 yetersizliği sonucu gelişen nöropatiler, ve arka kordonu tutan spinal tümörler, spinoserebellar ataksiler ve MS ‘de görülür. 2)VESTİBÜLER ATAKSİ:Vestibüler nükleusları ve bunların serebellum ve diğer bölgelerle olan bağlantılarını engelleyen medullar stroke ve MS gibi santral nedenlerle veya periferal vestibüler hastalıklarda görülebilir. Vestibüler sistem, postüral reaksiyonları başlatır, düzenler ve başı stabilize eder. Bu nedenle vestibüler ataksinin en önemli özelliği, gravite bağımlı hareketlerde gövde ataksisi görülmesi(oturma ve ayakta duruş pozisyonunda) ve vertigo(baş dönmesi, mide bulantısı) nistagmus gibi diğer semptomların eşlik etmesidir. Vestibüler atakside kesinlikle ekstremite ataksisi yoktur. Bu hastalar, denge sağlamak amacıyla oturma ve ürüyüş sırasında baş ve göz hareketlerini azaltırlar. Geniş destek yüzeyiyle yürürler ve lezyonun aynı veya ters yönüne doğru eğilmeye meyillidir. 3)SEREBELLAR ATAKSİ: Serebellum veya bağlantılarının etkilenmesi sonucu gelişir. En önemli özellikleri, gövde ve ekstremite ataksisi, diğer semptomların ataksiye eşlik etmesi ve Romberg testi (-)dir. Dizartri ve nistagmus görülebilir.MS ve spinoserebellar atakside sık görülür. Hastanın yürüyüş sırasında ataksisi lezyon tarafındadır. CEREBELLAR ATAKSİYE EŞLİK EDEN DİĞER SEMPTOMLAR ◊HİPOTONİ: Daha çok proksimal kaslarda belirgindir.Hasta hipotoni nedeniyle postür fiksasyonunu gerçekleştiremez. ◊DİSMETRİ: Mesafe tayin etmede bozukluk Hipometrik: Hasta mesafeyi olduğundan yakın takip ediyorsa Hipermetrik: Hasta mesafeyi olduğundan uzak takip ediyorsa ◊TREMOR: Birkaç şekilde görülür. -Kinetik tremor: Hareket boyunca oluşur. -İntansiyonel tremor: Hareket sırasında hedefe yaklaşırken meydana gelir. -Postüral extremite tremoru: Ekstremiteye herhangi bir pozisyon verilip orada tutması istendiğinde gerçekleşir. -Titübasyon: Tremor sadece başta görülür.Baş fonksiyonu ile beraber ortaya çıkar.Bu hastalar bakışını sabitlemekte zorlanırlar.Bir çok probleme yol açabilir.ÖRN/(yemek yiyememe) -Postüral gövde tremoru: Alt gövde ve bacakları etkiler. ◊DİSDİADOKİNEZ:Birbirini izleyen ardışık hareketlerin yapılmasındaki güçlük.Hiç yapılamıyorsa adiadokinezi denir. ◊DİSSİNERJi: Agonist-antagonist ve sinerjistik kasların uygun sırayla kasılamaması agonist kasın konsantrik kontraksiyonu sırasında antagonist kasın eksentrik kontraksiyon uygun yapamaması sonucu hareket aniden hızlanan kontrolsüz istendiği an durdurulamayan bir karakteristik kazanır. Bu arada el-göz koordinasyonu da etkilenir. ◊DİZARTRİ: Dil dudak kasları arasındaki koordinasyon bozukluğu nedeniyle gelişir. Sarhoşvari bir konuşma tarzıdır. ◊NİSTAGMUS: Son noktada horizontal ve vertikal yönlerde gelişir. ◊POSTÜR VE YÜRÜYÜŞÜ: Hastalarda kifoz, lordoz, skolyoz sıkça görülür. Ant. lob lezyonlarında postüral salınımlar anteroposterior yönde artmışken flokulonodüler lob lezyonlarında her yönde artış gösterir. Yürüyüş geniş destek yüzeyinde yapılır.Adım uzunlukları ve yürüyüşün diğer aşamaları dissinerji ve dismetri nedeniyle eşit değildir. ◊YORGUNLUK VE ZAYIFLIK: Özellikle proksimal kaslarda görülür. DEĞERLENDİRME 1-Denge değerlendirmesi 2-Dengesel olmayan koordinasyon değerlendirmesi a-Postür fiksasyonu b-İstemli hareket 3-Dengesel koordinasyon değerlendirmesi 4-Postür ve yürüme 1.DENGE a-Laboratuar yöntemleri(postürografi gibi) b-Skalalar kullanılır. c-Klinik yöntemler 4’ayrılır A)Fonksiyonel testler Hastaya dönme, yatak içinde aktiviteler,oturmaya gelme,emekleme …vb. gibi aktiviteler yaptırılarak hareketin kalitesi, hızı ve süre değerlendirilir. Hasta gereksiz postüral salınımlar yapıyorsa ve çok hızlı yapıyorsa test(-) dir. En son seviyesi tek ayak üzerinde değerlendirmedir. Sağ ve sol karşılaştırılıp ne kadar süre kaldığında bakarız. B)Statik denge Kişinin hareket açığa çıkarmıyorken kaldığı dengedir. Stres uygulanarak bakılabilir. -Hastanın görsel ve proprioceptif inputlarına bakarak test edebiliriz. -Önce gözler açık -Gözler kapalı(görsel input engellenmiş olur) -Ayaklar bitişik (destek yüzeyini daraltarak) -Daha sonra yumuşak zeminde destek yüzeyini geniş gözler kapalı (proprioceptif inputu değiştirmek) -Yumuşak zeminde destek yüzeyi dar ve gözler kapalı tek ayak üstünde -Yumuşak zeminde hastanın gözleri açıkken fzt. Ani itmeler yapar. Sonra gözlerini kapatır. -Oturmada da denge değerlendirilir. C)Romberg testi D)Dinamik Denge -Hasta yürürken değerlendirilmelidir. -Denge tahtası üzerinde değerlendirilmelidir. -Ya da hastanın bulunduğu platform hareketlendirilerek dengesine bakılır. 2-DENGESEL OLMAYAN KOORDİNASYON DEĞERLENDİRİLMESİ A)Postüral fiksasyon Distal segmentlerde hareketlerin sağlanması için proksimal stabilizasyon olmasıdır. “Hızla oturma seviyesinden yat” dediğinizde ekstremiteler savrulur ve hasta çabuk toparlanamaz. -Hasta otururken flask bir şekilde omuzları düşük oturur ittirdiğimizde amaçsız savrulmalar yapar.Kasların şişkin bölgelerinden bakarak hipotoni olup olmadığına bakılır. Objektif testler a)gözler kapalı kollar önde uzatılmış şekilde durur. Hasta bir süre sonra omzuna stabilize edemez ve omuz aşağı iner. b)Gözler kapalı oturma pozisyonunda ellerden destek olmadan bacağını yukarı doğru çekip orada tutar. Proksimal stabilizasyon iyi değilse salınımlar yapar. c)Pendular hareketlerde kontrol bozulur.(sarkaçvari hareketler)salınımlar artar.Sonsuz bile olabilir.Alt extremiteye dizin alttan ağırlığını alarak bir hareket veriyoruz.QFM ve hamstringteki asinerji nedeniyle salınımlar durmaz. d)Rebound fenomeni: Direçli dirsek flex.unda, direç aniden kesildiğinde elin yüze çarpması antagonist kasın eksentrik kontraksiyonunun kontrollü yapılamamasında kaynaklanır. B)İstemli hareketler -Parmak burun testi -önce ekstansiyondaki el burunu değdirilir. -2.aşamada hasta fzt. parmağına ve kendi burnuna dokunur. -3.aşamada fzt. Elini hareket ettirirken hasta fzt. parmağına ve burnuna dokunur. -Parmak parmak (ucuna gelecek şekilde) -Parmak parmak testi gözler kapalı yapılır. NOT:Tüm testler olabildiğince gözler açık ve kapalı tekrarlandırılmalıdır. -Alt extremitede yapılan dismetri testi(diz-kopuk testi) -Hasta destekli şekilde otururken topuğuna karşı dizde aşağıya doğru sürme. -Hastadan ayağıyla elimizi izlemesi -Disdiadokinezi değerlendirmesi Üst extremite için bir l diğeri üzerinde supinasyon-pronasyon getirme. Sonra diğer elle yapılır.Gözler açık ve kapalı yapılır. Alt extremite için tempo tutma ile yapılır. Ya topuklar kalkarak yada parmak uçları kalkarak alternatif olarak yapılır. 3-DENGESEL KOORDİNASYON DEĞERLENDİRMESİ -Ani dönmeler: Hasta yürürken “dön şimdi “deriz ve dengesini kaybeder.Destek alarak döner ve yürürken destek yüzeyini genişletir.Abd.yürüyüşü yapar. -Düz çizgide parmak topuk şeklinde yürüme(tendom walking) -İki sandalyeyi karşılıklı koyup orada sekiz çizmesi: Eğer bulgular minimalse zor bir değerlendirme olarak yapılır. 4)POSTÜR VE YÜRÜYÜŞÜN DEĞERLENDİRİLMESİ -Postür analizi: Genellikle anterior denge mevcuttur.Dizlerde proprioceptif kayba bağlı hiperext. Görülebilir. Kifoz, skolyoz, kifoskolyoz ve kifolordoz sıktır. -Yürüyüş analizi: Pudralı zeminde destek yüzeyi,ataksik savrulmaların sayısı,adım uzunlukları tespit edilebilir. NOT: Atakside bu değerlendirmeden önce mutlaka kuvvet ve duyu değerlendirmesi yapılmalıdır. FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON Amaç ve Hedefler 1)External uyarı ve gravitasyonel değişiklere karşı denge ve postüral reaksiyonu geliştirmek 2)Eklem stabilizasyonu ve bunu takiben posüral stabilizasyonu geliştirmek ve artırmak 3)Ekstremitelerin hareketlerinde düzgünlük sağlayabilmek 4)Fonksiyonelliği her çevresel koşulda artırmaktır Temel Prensipler Tüm eğitim boyunca egzersizler önce şuulu olarak uygulanmalı, ilerleyen aşamalarda otomatik hareketlere geçilmelidir. Hareketler basitten komplekse doğru ilerletilmelidir. Önce proksimal tonus ve stabilizasyon kazandırılıp daha sonra diğer alt segmentlerin stabilizasyonu sağlanmalıdır. Tedavi uygun ev programı ve sportif aktivitelerle desteklenmelidir. EGZERZİSLER I-DENGENİN GELİŞTİRİLMESİ Denge hep bir önceki aşamada çalıştırılmalıdır. Örn: eğer emeklemede sorun varsa ön kolda denge çalıştırılır. Oturmada Denge Bozukluğu Varsa Egzersizler a. Gözler kapalı durabilmesi b. Cawthorne-Cooksey egzersizleri c. Sağa-sola ağırlık aktarma d. Denge topu ile denge çalştırılması e. Gözler açık , daha sonra kapalı,yarı otomatik, otomatik, statik denge çalıştırılır f. Kol pozisyonlarını değiştirerek ve denge topu ile zorlaştırılabilir. Ayakta Denge Egzersizleri a) Normal destek yüzeyinde denge eğitimi Önce omuzdan sonra pelvisten; - Gözler açık, yarı otomatik - Gözler kapalı, yarı otomatik - Gözler açık, tam otomatik - Gözler kapalı, tam otomatik - Kol pozisyonları değiştirilerek denge b) Destek yüzeyini daraltıp ayakları bitişik denge eğitimi c) Bir ayak önde denge eğitimi (tendom duruşu) Önce durması sağlanır, başını sağa-sola sallar.(önce gözler açık, sonra kapalı) d)Tek ayak üzerinde durmada denge eğitimi Ayakta duramıyorsa önce paralel bar içinde çalışılır. - Tutarken denge - Tek elle tutarken denge eğitimi - Elleri bırakıp bar içinde denge eğitimi e)Dengeyi artırmak için aproksimasyon dan yararlanılır. Bir ayak önde veya geride, stabilizasyon olmayan pelvisten aproksimasyon yapılır. f)Dinamik Denge Eğitimi - Denge tahtasında durma (proprioceptif duyu geliştirir) - Mediolateral denge geliştirme - Anterior yönde denge eğitimi g) Plyometrik Egzersizler Dengeyi geliştirici olarak kullanılır. Yanlara çapraz sıçrama Anteroposterior çapraz sıçrama Yukarı sıçrama Tek ayaküstünde sıçrama Uzun sıçramalarla yürüme Yanlara uzun sıçrama h) Biofeedback Postür, gravite hattını uygun pozisyona getirmek I)MET Egzersizleri Aynı anda koordinasyon, denge, kuvvet, proprioceptif girdiyi artırır. Emekleme Pozisyonunda Lezyon asimetrikse lezyon tarafına düşer. Bilateralse gövde salınımları artar Titübasyon varsa başı tutmada bozuklukolur. 1)Başa ritmik stabilizasyon çalıştırılır 2)Hasta düşüyorsa aproksimasyon uygulanır. Bunu başarırsa denge eğitimine geçilir. 3)Ekstremite hareketlerine geçilir. - Bir bacak geriye doğru yukarı kaldırılır. En zayıf ekstremiteye aproksimasyon yapılır. Mümkünse burada denge çalıştırılır. - Kollateral kol - bacak kaldırılır. Zayıf tarafa aproksimasyonyapılır ve denge çalıştırılır. - Aynı kol – bacak kaldırılır. Aproksimasyon ve denge. Diz üstü Pozisyonda Pelvis iyi stabilize edilir ve aproksimasyon uygulanır. Karşıda ayna bulunmalıdır. Kollarını öne, yana, başın üzerine uzatarak gözler açık-kapalı denge eğitimi Dinamik denge eğitimi MET üzerinde yürüme Dizler üzerine oturup kalkma Kolları yana alıp oturup-kalkma Sağ bacağına oturup-kalkma, sol bacağına oturup-kalkma ◊Hasta yarım dizüstünde durma ve dengeyi çok zor başarır. En son dinamik denge eğitimi verilir. ◊Hastada ekstansör spastisite varsa emekleme de duramaz. Hasta önkollar üzerine alınır. Dizler yastıkla fleksiyona alınır. Aproksimasyonla durması sağlanır. Denge eğitimi verilir. İleri aşamada tek kolunu kaldırır. ◊Tek bacak üzerinde köprü kurma egzersizleri ◊Planör egzersizi:Yüzüstü pozisyonda dizler hafif fleksiyonda, eller arkada, omuz ekstansiyonu çalıştırılrır II. YÜRÜMENİN GELİŞTİRİLMESİ Destek yüzeyinde ve stabilizasyonda sorun vardır. Geniş destek yüzeyinde yürüme Yüzeyi daraltarak yürüme Yana yürüme Yana çapraz yürüme Yana tam destek yüzeyini kapatarak yürüme Topuklara ve buruna ağırlık aktararak yana yürüme(Twist hareketi) Öne fleksiyonda dizleri bozmadan yürüme Destek yüzeyini daraltarak öne fleksiyonda dizleri bozmadan yürüme Geriye yürüme Topuklarda yürüme Parmak ucunda yürüme Tam kalça fleksiyonu ile yürüme(Asker yürüyüşü) Destek yüzeyi dar,yarım adımlarla yürüme Düz çizgide yürüme Öne çaprazlayarak yürüme Normal yürürken sağa-sola bakma Normal yürürken elinde ağırlık taşıma Düz çizgide yürürken sağa-sola bakma Merdiven inip-çıkma Normal yolda yürüme(Değişik zeminlerde yürüme) Yürüme eğitimini MET üzerinde veririz. NOT: Düz çizgide yürüyemeyen hastaya düz çizgide yürüme eğitimi hemen başlatılmaz. III.DENGESEL KOORDİNASYON EGZERSİZLERİ Frenkel koordinasyon egzersizleri IV. DENGESEL OLMAYAN KOORDİNASYON EGZERSİZLERİ 1)PNF: Hemen hemen her hastada PNF’i özellikle yavaş zıt ve ritmik stabilizasyonu teknikleri kuvvet, stabilizasyon ve duyu girdisini artırmak için kullanılır. 2)PNF Benzeri Aktif Tekrarlanan Kontraksiyonlar: Stabilizasyonun gelişmeye başladığı dönemlerde tek başına veya frenkel koordinasyon egzersizleri ile kombine olarak kullanılabilir. Amaç; Kasların bozulmuş olan eksentrik kontraksiyonu ve fiksatörlerin aktivasyonunu geliştirerek düzgün, koordine hareketi geliştirmek. 3)Frenkel Koordinasyon Egzersizleri:Hareketin hızı, genişliği ve karmaşıklığında yapılan değişiklerle hastadaki ekstremite ataksisi hafifletmeye çalışılır.Hızlı hareketlerden yavaş hareketlere, tam rangeli hareketlerden yarım rangelilere, tek taraflı hareketlerden çift taraflı hareketlere doğru ilerlenir. 4)Dengesel olmayan koordinasyon testlerindeki istemli hareketlerde eğitimin son aşamasında yaptırılabilir. V.SPOR AKTİVİTELERİ Öneriler: Yüzme, tenis, dart(amaca yönelik hareketler), dans(müzik eşliğinde koordinasyon eğitimi) gibi… CATWTHORNE-COOKSEY EGZERSİZLERİ SIRT ÜSTÜ YATIŞ POZİSYONU 1-Göz hareketleri a)Baş sabit, gözlerin yukarı-aşağı hareketleri b)Baş sabit, gözlerin sağa-sola hareketleri OTURMA POZİSYONU 1)Aynı hareketler bu pozisyonda da tekrarlanır. 2)Gözler sabit baş hareketleri a)Gözler baş parmakta fiks durumdayken, alternatif boyun flex-ext. hareketleri yapılır. b)Aynı pozisyonda boyun rotasyonu c)Duvara yerleştirilmiş bir hedefte gözler sabit durumdayken alternatif boyun flex-ext. u d)Aynı pozisyonda boyun rot.u 3)Gözler kapalı baş hareketleri a)Boyun flex-ext.u b)Boyun rot.u 4)Yavaş ve hızlı baş ve göz hareketleri(baş ve gözler aynı yönde) 5) Yavaş ve hızlı baş ve göz hareketleri(baş ve gözler ters yönde) 6)Oturma pozisyonunda ayağa kalkma(Gözler açık ve kapalı) AYAKTA DURUŞ POZİSYONU 7)Stabil olmayan yüzeyde durma(denge tahtası, egzersiz topu-gözler açık ve kapalı) 8)Rampa ve merdiven inip çıkma(gözler açık ve kapalı) 9)Eğilme, aniden durma ve dönmeyi stimüle edici egzersizler a)Bir topu elden ele, bacaklarının arasından geçirme b)Baş üzerinden top fırlatma ve bacak seviyesinde yakalama c)Yerden topu alıp doğrulma, gövdeye rotasyon yaparak çapraz tarafa atma.